W ciągu ostatnich dziesięciu lat rośnie liczba przeciwników szczepień ochronnych. Z drugiej strony polityka ochrony zdrowia nakłada na rodziców obowiązek szczepienia swoich dzieci pod groźbą odpowiedzialności materialnej. Oficjalne stanowisko ministerstwa zdrowia podkreśla zasługę wieloletniego programu masowych szczepień w spadku zachorowalności na wiele chorób zakaźnych w populacji niemowląt i małych dzieci. Dodaje również, że szczepienia są bezpieczne, ponieważ ilość odczynów poszczepiennych jest znikoma i na ogół samoistnie ustępuje, a rezygnacja z programu szczepień naraża dzieci na ogromne ryzyko zachorowania na potencjalnie niebezpieczne choroby, a w przyszłości nawet może doprowadzić do zachorowań epidemicznych. Czy rzeczywiście masowe odejście od programu szczepień zagrażałoby zdrowiu populacji dzieci? Czy szczepienia są tak bezpieczne, jak deklaruje krajowy konsultant pediatrii? Czy kluczem do zdrowia jest rozszerzenie panelu szczepień ochronnych?

Współczesne szczepionki

Współczesne szczepionki składają się z:

• Antygenu
• Konserwantów i stabilizatorów
• Adiutantów
• Zawiesiny

Antygen

Czyli zarazek, przeciwko któremu chcemy się uodpornić. Występuje on w postaci zabitych bakterii lub ich fragmentów, toksyn bakteryjnych, oraz żywych, atenuowanych (obniżone właściwości wywoływania choroby) wirusów lub ich fragmentów. Antygen jest odpowiedzialny za wytwarzanie odporności na wywoływaną przez niego chorobę. Pod względem rodzaju zastosowanego antygenu szczepionki dzieli się na:

• Żywe (atenuowane) – zawierające żywe drobnoustroje, ale o znikomych właściwościach chorobotwórczych lub ich całkowicie pozbawione, jednak zachowujące swoje właściwości antygenowe, np. przeciwko odrze, śwince różyczce i ospie wietrznej
• Zabite (inaktywowane) – zawierające zabite, całe drobnoustroje, np. przeciwko krztuścowi (szczepionka pełnokomórkowa). Wśród szczepionek zabitych można wyróżnić:

• Szczepionki zawierające specyficzne fragmenty organizmów, np. przeciwko krztuścowi (szczepionka z acelularnym, czyli bezkomórkowym komponentem krztuśca),
• Szczepionki zawierające fragmenty drobnoustrojów uzyskane drogą inżynierii genetycznej (np. przeciwko wzw B),
• Anatoksyny – szczepionki zawierające przetworzone cząsteczki toksyczne drobnoustrojów, pozbawione jednak toksycznych właściwości, np. przeciwko błonicy i tężcowi.
• Szczepionki skoniugowane – to jest zawierające fragmenty drobnoustrojów połączone z białkiem np. tężca, poprzez co uzyskuje się lepszą odpowiedź immunologiczną – stosuje się je u małych dzieci np. nowoczesne szczepionki przeciwko zakażeniom pneumokokowym, meningokokowym i wywoływanym przez Haemophilus influenzae typ B.

W zależności od składu szczepionki dzieli się natomiast na:

• Monowalentne – zawierające antygen tylko jednego drobnoustroju chorobotwórczego (np. szczepionka przeciw gruźlicy),
• Poliwalentne – skojarzone – przeciwko kilku chorobom (np. szczepionka skojarzona „6w1” przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio, Hib i wzw B.

Konserwanty i stabilizatory

Czyli substancje chroniących szczepionkę przed zanieczyszczeniem i wpływem środowiska zewnętrznego – np. temperatury. W tej grupie mieści się zawierający rtęć thimerosal, używany przez firmę Biomed z Krakowa, jako konserwant w szczepionkach przeciwko tężcowi, krztuścowi i błonicy (DTP) oraz w szczepionce przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (Hepavax-Gene). Thimerosal zawierający rtęć może potencjalnie doprowadzić do uszkodzenia mózgu. W niektórych szczepionkach jako środki konserwujące stosowane są antybiotyki, najczęściej neomycyna, którą zawierają szczepionki przeciw grypie VAXIGRIP firmy Sanofi Pasteur, i firmy GlaxoSmithKline (GSK), przeciw ospie wietrznej VARILRIX oraz przeciw odrze, śwince i różyczce PRIORI. Neomycynę zawiera też szczepionka przeciw śwince MUMPSVAX firmy Merc (MSD), szczepionka przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi i polio DTaP-IPV firmy Statens Serum Instytut (SSI). Szczepionka przeciw kleszczowemu zapaleniu opon i mózgu FSME-IMMUN firmy Baxter konserwowana jest dwoma antybiotykami – neomycyną i gentamycyną, a Encepur K firmy Chiron trzema – neomycyną, gentamycyną i chlorotetracykliną.. Antybiotyki dodawane do szczepionek nie wywołują efektu biologicznego w organizmie człowieka, mogą jednak stanowić poważne zagrożenie dla osób uczulonych na nie.

Adiuwanty

Czyli środki pomocnicze, którą przyłącza się do antygenu zawartego w szczepionce, aby przyspieszyć i wzmocnić odpowiedź immunologiczną organizmu. Adiuwanty również wydłużają czas tej odpowiedzi. Pozwala to uzyskać lepszy efekt immunologiczny (uodpornienie) przy użyciu mniejszych dawek antygenu, co obniża koszt szczepionki i ułatwia jej masową produkcję. Adiuwanty są dodawane do większości szczepionek stosowanych u niemowląt i dzieci do drugiego roku życia, ponieważ odpowiedź immunologiczna jest u nich najsłabsza. Najczęściej stosowanym adjuwantem są związki glinu. Zawierają je wszystkie szczepionki stosowane u niemowląt.

Bezpieczeństwo

Bezpieczeństwo szczepień ochronnych zależy od rodzaju szczepionki i zastosowanego w niej adiutanta oraz jej pozostałych składników, od ilości i częstotliwości dawek, od wieku pacjenta, jego aktualnego stanu zdrowia i wreszcie jego wrodzonych predyspozycji do powikłań poszczepiennych. Szczepienie nie jest zabiegiem pozbawionym objawów niepożądanych, choć większość z nich samoistnie ustępuje. Możemy je opisać, jako wczesne i późne odczyny poszczepienne.

Wczesne odczyny poszczepienne, występują w ciągu pierwszych 48 godzin po szczepieniu. Jest to reakcja miejscowa w miejscu wprowadzenia szczepionki oraz objawy ogólne w postaci osłabienia, gorączki, bólów mięśniowych, biegunek lub przechorowania choroby, przeciwko której skierowane było szczepienie. Jak, już wspomniałam, wczesne odczyny poszczepienne najczęściej ustępują samoistnie i zdarzają się, co najmniej u 30% szczepionych. Bardzo rzadko dochodzi do wstrząsu anafilaktycznego, który stanowi zagrożenie dla życia i dlatego, dla bezpieczeństwa, szczepienia powinno się przeprowadzać wyłącznie w odpowiednio wyposażonych gabinetach zabiegowych.

Późne odczyny poszczepienne występują w dwóch postaciach – jako alergia lub choroba autoimmunoimmunologiczna.

Sądzę, że wśród przyczyn globalnej pandemii alergii istotne miejsce, obok nieprawidłowego żywienia i nadużywania leków, zajmują masowe szczepienia. Potwierdzają to badania immunologów oraz dane epidemiologiczne rozprzestrzeniania się alergii w krajach rozwijających się, w których dotąd alergia była zjawiskiem rzadkim. Większość przypadków stanowią tam dzieci i młodzi ludzie z aglomeracji miejskich, objętych programem masowych szczepień ochronnych. Współczesna medycyna, posługująca się wyłącznie farmakologią, nie potrafi skutecznie leczyć alergii. Większość chorób alergicznych u dzieci przechodzi, na szczęście, samoistnie w okresie pokwitania, ale około 20 % pozostaje, mogąc w przyszłości stanowić duży problem kliniczny.

Choroby autoimmunologiczne stanowią większość nieuleczalnych chorób cywilizacyjnych. Ich przyczyny nie są w pełni znane, ale wiadomo, że najczęściej rozpoczynają się one w odpowiedzi na infekcje, głównie wirusowe. Mogą jednak, chociaż rzadziej, być inicjowane również przez szczepienia. Szczególnie niebezpieczne sytuacje stwarza połączenie szczepienia z infekcją.

Poszczepienny odczyn autoimmunologiczny

Za poszczepienny odczyn autoimmunologiczny odpowiedzialny jest adiuwant. Istnieje wiele dowodów klinicznych wykazujących związek szczepień z rozwojem choroby autoimmunologicznej. Skala tego zjawiska nie jest powszechna, ale ze względu na jego narastanie stworzono kryteria rozpoznawania choroby autoimmunologicznej wywołanej przez adiuwanty zawarte w szczepionkach – ASIA (Autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvants).

Kryteria o dużym znaczeniu:

• Ekspozycja na infekcję, szczepienie i adjuwant przed ujawnieniem się choroby.
• Obecność “typowych” objawów:
• Bóle mięśni, zapalenie mięśni i osłabienie siły mięśniowej
• Bole i zapalenie stawów
• Zespół przewlekłego zmęczenia, zaburzenia snu, bezsenność
• Objawy neurologiczne (szczególnie związane z procesami demielinizacji)
• Obniżenie sprawności intelektualnej, zaburzenia pamięci
• Gorączka
• Suchość błon śluzowych (zwłaszcza w jamie ustnej)
• Poprawa po eliminacji czynnika wywołującego objawy
• Typowy obraz biopsyjny zajętych narządów

Kryteria o mniejszym znaczeniu:

• Obecność autoprzeciwciał lub przeciwciał przeciwko określonemu adiutantowi
• Inne objawy kliniczne ( np. Zespół jelita drażliwego)
• Genetyczna skłonność do chorób autoimmunologicznych, określana obecnością specyficznych antygenów tkankowych HLA (np., HLA DRB1, HLA DQB1)
• Rozwój choroby autoimmunologicznej (np. stwardnienia rozsianego, zespołu Sjögrena)

J Autoimmun. 2011;36:4-8.

Poszczepienne odczyny autoimmunologiczne wywołane przez adjuwant

Pierwsze doniesienia o powikłaniach szczepień ochronnych pojawiły się w roku 1976. Wówczas, w obawie przed nadciągającą epidemią świńskiej grypy rozpoczęto masowe szczepienia. Wkrótce po tym, wśród zaszczepionej populacji obserwowano znamienny statystycznie wzrost zachorowań na zespół Guillain-Barré (wstępujące porażenie wiotkie w wyniku autoimmunologicznej demilinizacji nerwów). Spowodowało to przerwanie szczepień i wycofanie szczepionki. Później obserwowano też inne powikłania autoimmunologiczne – poprzeczne zapalenie rdzenia po doustnych szczepionkach przeciwko polio, zapalenie stawów po szczepionkach przeciw tężcowi, krztuścowi i błonicy oraz trombocytopenię po szczepionkach przeciwko śwince, odrze i różyczce.

Najlepiej udokumentowaną chorobą autoimmunologiczną wywołaną przez adiuwant jest „zespół wojny w zatoce” (the Gulf war syndrome) spowodowany wielokrotnym szczepieniem amerykańskich żołnierzy przeciw wąglikowi podczas wojny w Zatoce Perskiej. Objawy choroby obejmowały bóle mięśniowe, zaburzenia snu, zaburzenia koncentracji uczucie przewlekłego zmęczenia. Wszyscy chorzy wykazywali obecność w surowicy krwi przeciwciał przeciw skwalenowi, który był jednym z adiuwantów ( obok glinu) szczepionki przeciw wąglikowi. Powodem tak szerokiej autoimmunizacji zaszczepionych żołnierzy było najprawdopodobniej wielokrotne (6x) powtarzanie dawek szczepionki.

Lata 90-te przyniosły wiele doniesień o dziwnych chorobach u kobiet, którym wstawiono silikonowe implanty do piersi. Cierpiały one na zespół przewlekłego zmęczenia, bóle mięśni i stawów, zaburzenia koncentracji i obniżenie zdolności intelektualnych. Wiele z nich skarżyło się na depresję, uczucie suchości spojówek i jamy ustnej, mrowienia i obrzęki kończyn, łysienie, bóle głowy, bolesność węzłów chłonnych i poranną sztywność stawów. Przyczyną tych wszystkich dolegliwości okazał się silikon, który wywołał odczyn autoimmunologiczny, a chorobę nazwano silikonozą. Mimo to, silikon nadal jest wykorzystywany w niektórych szczepionkach jako adiutant.

Najczęściej stosowanym adjuwantem jest aluminium. Może on powodować odczyn autoimmunologiczny prowadzący do degenerujących zaburzeń w mózgu, które są u dzieci potocznie określane, jako autyzm, a także, uszkodzeń słuchu oraz niedokrwistości i cholestazy. W latach dziewięćdziesiątych opisano autoimmunologiczne zapalenie mięśni i powięzi (Macrophagic myofasciitis MMF). Macrophagic myofasciitis jest reakcją na domięśniową iniekcję szczepionek zawierających wodorotlenek glinu jako adiuwant i obserwowano ją przede wszystkim dorosłych, najczęściej po szczepieniach przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i A oraz tężcu (Gherardi et al., 2001). Choroba charakteryzuje się bólami mięśni, bólami stawów, osłabieniem, rzadziej gorączką. Skala tego schorzenia w populacji niemowląt i małych dzieci w ogóle nie jest badana. Najczęściej badane zjawiska autoimmunologiczne dotyczyły szczepionek przeciwko grypie i wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Wynika to najprawdopodobniej z masowej skali tych szczepień. Jednakże prowadzone w wybranych populacjach dorosłych badania epidemiologiczne ujawniły związek szczepień z rozwojem rozmaitych chorób autoimmunologicznych, a także zaostrzenie przebiegu już istniejącej choroby o tym podłożu, której rozwój poprzedzał szczepienie i nie był z nim związany przyczynowo. Dla przykładu, zespół Guillain-Barré (wstępujące porażenie wiotkie w wyniku autoimmunologicznej demilinizacji nerwów) najczęściej pojawiał się po szczepieniach przeciwko grypie i meningokokom (MCV4) (Schonberger et al., 1979, CDC, 2006). Po szczepieniu przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. najczęściej obserwowano stwardnienie rozsiane, toczeń trzewny i reumatoidalne zapalenie stawów (Geier et al., 2005). Wśród najczęstszych odczynów autoimmunologicznych po szczepienie przeciwko brodawczakowi ludzkiemu obserwowano cukrzycę typu I, zespół jelita nadwrażliwego, guzkowe zapalenie tętnic i toczeń trzewny (Verstraeten et al., 2008; Sutton et al., 2009), a po skojarzonej szczepionce przeciw śwince, różyczce i odrze notowano idiopatyczną małopłytkowość (Wraith et al., 2003).

Oczywiście, odczyny te występują rzadko, ale się zdarzają, a skala tego zjawiska w populacji małych dzieci i niemowląt w ogóle nie jest znana. W Polsce nie prowadzi się żadnego rejestru odczynów poszczepiennych, chociaż w wielu krajach Europy i Ameryki Północnej taki monitoring jest prowadzony – VAERS Table of Reportable Events Following Vaccination (Rejestr niepożądanych objawów poszczepiennych.).

Historia szczepień liczy sobie już 200 lat i rzeczywiście jest ważnym orężem w walce z chorobami zakaźnymi, ale czy rzeczywiście najważniejszym? Moim zdaniem nie należy wprost odnosić sytuacji powojennej rzeczywistości lat czterdziestych i pięćdziesiątych do współczesności. Chociażby. poziom higieny i odżywienia nie dają się ze sobą porównywać. Poza tym zapominamy, że bakteryjne choroby zakaźne przestały zagrażać populacji dzieci, dopiero, gdy do leczenia powszechnie wprowadzono antybiotyki i wlewy dożylne, czyli kroplówki. Masowe szczepienia nie chronią całej szczepionej populacji, ponieważ nie każdy zaszczepiony, zwłaszcza dziecko, wytworzy odporność. Ponadto bakterie i wirusy posiadają zdolność zmieniania swojego antygenowego oblicza i w ten sposób omijają poszczepienną ochronę. Dobrym przykładem jest stale nawracający endemicznie krztusiec. Jeżeli wierzyć danym Państwowego Zakładu Higieny, opublikowanym w Przeglądzie Epidemiologicznym w roku 2011, to w ciągu 4 lat 2003 – 2007 liczba zachorowań na krztusiec w szczepionej już od dawna populacji wynosiła 1987 przypadków, zaś w samym tylko roku następnym, 2008 2163 przypadki, a w 2009 wzrosła do 2390 przypadków. Na szczęście są to zakażenia bakteryjne, z którymi współczesna medycyna potrafi sobie poradzić. Wirusowe zapalenie wątroby typu B mimo szczepień populacji również utrzymuje stałą tendencję wzrostu zachorowalności. W latach 2003 – 2007 zanotowano 1693 przypadki, co stanowi średnio około 400 przypadków rocznie. Za to w roku 2008 liczba zachorowań wzrosła do 1337 przypadków a rok później odnotowano już 1475 przypadków. Mam, więc nieodparte wrażenie, że rozsądne ograniczenie ilości szczepień i skierowanie ich do grup ryzyka wcale nie spowodowałoby zdziesiątkowania populacji dzieci przez groźne choroby zakaźne. Tym bardziej, że szczepienie nie jest zabiegiem całkowicie pozbawionym objawów niepożądanych

Grupy ryzyka

W obliczu wzrastającej puli autoimmunologicznych odczynów poszczepiennych należałoby wyodrębnić grupę ryzyka, w której wystąpienie takiego odczynu jest bardziej prawdopodobne. Związane jest to z genetycznie uwarunkowaną skłonnością do chorób o podłożu autoimmunologicznych oraz współistnieniem szczepienia i zakażenia.

W przypadku dzieci, ostrożność w podejściu do szczepień ochronnych jest bezwzględnie wymagana, jeśli w najbliższej rodzinie występują choroby o podłożu autoimmunologicznym – cukrzyca typu I, kłębkowe zapalenie nerek, stwardnienie rozsiane, toczeń trzewny, choroba Hashimoto, reumatoidalne zapalenie stawów i inne. Szczepienia ograniczamy wówczas do niezbędnych pozycji, zgodnych z realnym ryzykiem zachorowania, ponieważ istnieje potencjalne zagrożenie wywołania poszczepiennego odczynu autoimmunologicznego.

Niezależnie od skłonności genetycznych zawsze istnieje ryzyko wywołania poszczepiennego odczynu autoimmunologicznego, jeśli szczepimy pacjenta zainfekowanego lub świeżo skontaktowanego z infekcją, gdy szczepienie nakłada się na okres wylęgania zakażenia. Innymi słowy szczepiony pacjent musi być zdrowy. W przypadku małych dzieci odstęp między szczepieniem a całkowitym ustąpieniem infekcji musi wynosić, co najmniej dwa tygodnie.

Kolejną grupę ryzyka stanowią noworodki i niemowlęta w pierwszym półroczu życia, u których fizjologicznie bariera krew-mózg i układ immunologiczny nie są jeszcze w pełni sprawne. Wówczas zawarte w szczepionkach antygeny, adiuwanty ( związki glinu), związki rtęci ( thimerosal) i inne substancje łatwo przedostają się o do mózgu, gdzie mogą powodować trwałe uszkodzenia. Tym bardziej, że dla utrzymania potencjalnej odpowiedzi immunologicznej szczepienia trzeba powtarzać, co około dwa miesiące. Przypomnę, że to właśnie wielokrotne powtarzanie dawki szczepienia wywołało u amerykańskich żołnierzy odczyn autoimmunologiczny, określany mianem „zespołu wojny w zatoce”.

W świetle wiedzy współczesnej immunologii stosowanie szczepionek poliwalentnych, czyli skierowanych jednorazowo przeciwko wielu antygenom (INFANRIX-IPV-Hib, INFANRIX HEXA, DTaP-IPV i inne) obarczone jest większym ryzykiem odczynu autoimmunologicznego niż szczepionki monowalentne, to znaczy skierowane tylko przeciw jednemu antygenowi (chorobie). Nie powinno się, więc, stosować ich u noworodków i niemowląt w pierwszym półroczu życia.

Kalendarz szczepień

Moim zdaniem szczepienia, które są działaniem profilaktycznym powinny być indywidualnie dostosowane do potrzeb pacjenta, w taki sposób, żeby chronić go przed realnym niebezpieczeństwem chorób i zminimalizować ryzyko objawów ubocznych. W tym celu pediatra powinien przeanalizować indywidualną sytuację epidemiologiczną pacjenta i dostosować do niej plan szczepień. Szczepienie na „wszystko”, bez tego rozeznania stwarza ryzyko potencjalnych odczynów autoimmunologicznych. Tym bardziej, że zaszczepienie, zwłaszcza u dzieci do szóstego miesiąca życia, nie zawsze daję ochronę przed zachorowaniem. Poza tym, w niektórych przypadkach, ryzyko odczynu poszczepiennego jest większe niż ryzyko objawów ubocznych samej choroby – np. szczepienie przeciwko odrze, śwince, różyczce, ospie wietrznej, kleszczowemu zapaleniu opon, WZWA,

Należałoby się wycofać ze szczepień noworodków, gdyż ryzyko potencjalnych uszkodzeń jest większe niż korzyść z samego szczepienia. Wyjątek powinny stanowić noworodki z realnej grupy ryzyka, czyli noworodki matek chorujących na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub będące nosicielami tego wirusa. To samo dotyczy gruźlicy. Tylko noworodki matek zarażonych prątkami gruźlicy lub przebywające we wspólnym domu z chorym na gruźlicę powinny po urodzeniu otrzymać szczepionkę BCG.

Pozostałe dzieci nie powinny by c szczepione przed 6 miesiącem życia, chyba, że znajdują się w grupie realnego ryzyka zachorowania. Niemowlęta karmione piersią, zwłaszcza jeśli nie mają jeszcze rodzeństwa i wychowują się z matką, w dobrych warunkach socjalnych mogą rozpocząć szczepienia dopiero w 13 miesiącu życia lub po zaprzestaniu karmienia. Natomiast sytuacja epidemiologiczna niemowląt karmionych sztucznie, obarczonych starszym rodzeństwem w wieku przedszkolnym lub odsyłanych do żłobka jest już zupełnie inna. Są one narażone na znacznie większe zagrożenia infekcyjne i powinno to znaleźć odbicie w zaplanowanym dla nich kalendarzu szczepień.

Szczepionki zawierające związki rtęci (thimerosal) nie powinny być stosowane u dzieci. Wśród obecnych na naszym rynku są to:

• Euvax (Wzw B, Life Sciences, prod. koreańska)
• Engerix B (Wzw B, Glaxo)
• D.T.COQ (DTP, Sanofi)
• DTP (Biomed, Kraków)
• TETRAct-HIB (DTP+Hib) (Sanofi)
• D – Szczepionka błonicza (Biomed)
• DT – Szczepionka błoniczo-tężcowa (Biomed)
• DTP – Szczepionka błoniczo-tężcowo-krztuścowa (Biomed)
• Szczepionki przeciw grypie

Na zakończenie należy podkreślić, że szczepienia nadal są ważnym elementem troski o zdrowie w wymiarze populacji. Kalendarz szczepień powinien jednak być bardziej elastyczny i uwzględniać indywidualną sytuację każdego pacjenta.

Bożena Ryczkowska

foto: istock

Bibliografia

Willak–Janc E, Szczepienia ochronne u dzieci a choroby alergiczne. Alergia, Astma, Immunologia, 2003, 8(3), 107-109

Zafrir Y, Agmon-Lewin N, Paz Z, Shilton T Shoenfeld Y, Autoimmunity following hepatitis B vaccine as part of the spectrum of ‘Autoimmune (Auto-inflammatory) Syndrome induced by Adjuvants’ (ASIA): analysis of 93 cases. Lupus, 2012 Feb;21(2):146-52.

Agmon-Lewin N, Paz Z, Izraeli E, Shoenfeld Y, Vaccines and autoimmunity. Nature Reviews Rheumatology 5, 648-652 (November 2009) | doi:10.1038/nrrheum.2009.196

Madeline V, Can Vaccines Cause Autoimmune Disorders? Medically reviewed by Lindsey M, MD, MPH

Orbach H, Agmon-Lewin N, Zandman-Goddard G, Vaccines and autoimmune diseases of the adult. Discovery Medicine, Published on February 4, 2010

Yehuda Shoenfeld, Nancy Agmon-Levin, ASIA’ e Autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvants, Journal of Autoimmunity 36 (2011) 4-8

Chérin P1, Authier J, Macrophagic myofasciitis, Creation Date: November 1999

Update: August 2001

Shoenfeld Y, Aron-Maor A, Vaccination and autoimmunity-‘vaccinosis’: a dangerous liaison? Department of Internal Medicine B, Sheba Medical Center, Tel Hashomer, Israel. shoefel@post.tau.ac.il

INSTYTUT PSYCHIATRII I NEUROLOGII, Katedra Marii Curie Komisji Europejskiej, Zakład Farmakologii, Profesor Maria Dorota Majewska